2. Ваш возраст?
От 15 до 49 лет
50 и более лет
3. Есть ли у Вас задержка или нарушение менструальной функции?
Нет
Да
4. Пользуетесь ли Вы контрацепцией?
Да, регулярно принимаю
Нет, не использую
5. Какой из методов контрацепции вы используете?
Презервативом
Оральный контрацептив
Спермицидным средством
Прерванным половым актом
Не предохранялись
6. Был ли у вас половой контакт в середине менструального цикла?
Да, был именно в эти дни
Нет, не был
7. Был ли у вас половой контакт после прошлой менструации?
Да, был
Нет, не был
8. Есть ли у вас признаки беременности?
Признаки токсикоза: тошнота или рвота
Частое мочеиспускание
Хочется соленого или, наоборот, сладкого
Тяжесть внизу живота (как при месячных)
Сукровичные выделения из влагалища
Изменение настроения, повышенная эмоциональность
9. Я была на приеме у гинеколога?
Менее 6 месяцев назад
Менее 9 месяцев назад
Год назад
Давно
10. Чем по гинекологии Вы болели или больны
Нет
Эндометриоз
Образования в яичниках или матке ( кисты, миомы)
Нарушения менструальной функции с изменением уровня гормонов ( по анализам)
ЗППП (хламидиоз, уреаплазмоз и т.п.)
11. Было ли у вас хирургическое вмешательство по гинекологии ( удаление кист, миом, ВМС и т.д.)
Да, в цикле до задержки
Да, в этом цикле
Нет
Давно
12. Испытывали ли Вы в этом месяце стресс, депрессия?
Да
Нет
13. У вас были сильные физические нагрузки?
Да
Нет
14. Какие из хронических заболеваний терапевтического профиля у вас есть?
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевание почек и мочевыводящих путей
Воспалительные процессы, абсцессы, инфекционные заболевания груди
Гипертония (повышенное или пониженное давление)
Диабет
Ожирение
Авитаминоз
15. Принимали ли Вы какие-нибудь лекарственные препараты?
Нет
Антибиотики
Мочегонные
Гормональные
Антигистаминные
Витамины